Uma Breve História do Conhecimento das Varizes, da Escleroterapia  e da Crioescleroterapia.
clique nas imagens para aumentar 1-O Início A característica de ser visível  foi que  tornou as varizes de membros inferiores um  problema de saúde facilmente perceptível, e assim, passível de estudo e observação,  pelos primeiros homens que praticaram a Medicina. 6,7       Um texto citado freqüentemente nos capítulos dedicados à  História da Medicina é o   Papiro de Ebers, descoberto pelo egiptólogo alemão que lhe empresta o nome. Este papiro é um dos sete documentos ,hoje, conhecidos da antiga Medicina egípcia e foi encontrado em 1873 em Luxor, e, presumivelmente, data de cerca de 1550 AC.  O documento em hieróglifos,  verdadeiro predecessor  dos tratados de Medicina, já citava o termo varizes, referindo-se à “dilatações serpentiformes nos membros inferiores, enroladas, endurecidas, com nódulos e como cheias de ar...”. 6, 8, 9, 10, 11  A esse tempo, os egípcios  também  haviam observado  que a aplicação do frio minimizava a dor do trauma. 12 (figuras 2.1 e 2.2)	1-O Início 2-A Cirurgia de Varizes até os Tempos Modernos 3-A História da Escleroterapia 4-O Controle Estético da Doenças Venosas 5-Novos Métodos - O Laser e a Crioescleroterapia 6-Uma Galeria Histórica 7-Texto em PDF 8-Bibliografia
	Autor: Prof. Dr. Miguel Francischelli Neto Mestre e Doutor em Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas Chefe do Serviço e Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital de Ensino da ISCML copyright do autor 2002 -2009 Proibido reproduções sem autorização

Figura 2.1: O papiro de Ebers em hieróglifos.  Reprodução do Atlas zur Altaegyptischen Kulturgeschichte, publicado em Leipzig em 1936.

Figura 2.2: Os Dias do Papiro de Ebers , autor Robert A. Thom.

A ilha de Cós, no mar Egeu,   era um  centro do ensino médico no melhor momento da  cultura clássica grega. Hipócrates nasceu nesta privilegiada ilha em 460 AC. Em uma época em que os ensinamentos médicos passavam de pai para filhos, Hipócrates era de nobre linhagem, descendente direto, da décima sétima geração  de Asclépio, o Deus grego da Medicina. Talvez essa linhagem divina explique a clareza de seu pensamento, baseado na observação e no bom senso. 13 
Ele cita, em suas obras, várias vezes, as doenças  venosas de  membros inferiores. Seus escritos emocionam os estudiosos e praticantes da flebologia, por serem tão próximos do que conhecemos, modernamente. Hipócrates já recomendava a compressão como tratamento e citava os efeitos benéficos do repouso  “em casos de úlceras, não é bom ficar em pé”. Em outra citação descreve as úlceras varicosas:  “Grandes úlceras são conseqüências de incisões em membros com varizes”.11  E também  encontramos:  “As doenças seguintes não se desenvolvem antes da puberdade, a pleuropneumonia, a pleurisia, a gota, a nefrite, as varizes...”. 13  Hipócrates nos impressiona ainda mais  quando em uma Era em que ainda não se conhecia a circulação sanguínea, já citava: “através da veia cava o sangue encontra o ventrículo direito e...”. 6, 14 (figuras 2.3 e 2.4)
Hipócrates já utilizava o frio para diminuir edemas, hemorragias e dores e havia observado que o resfriamento  possuía propriedades anestésicas locais. 12
Um dos procedimentos cirúrgicos utilizados por  Hipócrates baseava-se em realizar múltiplas puncturas nas varicosidades ou, então, em enfaixar,  firmemente, o membro, procurando assim gerar  uma lesão venosa e obter a oclusão da veia varicosa. 10

Figura 2.3: Hipócrates. Iluminura de artista  Bizantino desconhecido, manuscrito grego de cerca de 1342 DC. Original na Biblioteca Nacional de Paris.

Figura 2.4: Primeira edição grega dos trabalhos completos de Hipócrates por Aldus Manutius , Veneza 1526.

Ainda, na Grécia, encontramos uma peça, que  hoje pode ser vista  no museu de Atenas, que é uma imagem esculpida em pedra que de maneira muito clara mostra uma veia varicosa em uma perna masculina.  Esta imagem encontrada  no templo de  Amynos, próximo à acrópole de Atenas é  datada de 350 AC.  São  oferendas votivas levadas aos templos por motivos religiosos como agradecimento pela  cura de doenças.
Estas obras eram produzidas com vários materiais,  mas as peças em pedra resistem melhor  ao tempo  e chegam aos nossos dias como   interessante fonte de estudo da História da Medicina e da  anatomia patológica. Seguramente  esta é a mais antiga imagem documentada de membro inferior com varizes.10, 11 (figura 2.5)

Figura 2.5: Oferenda votiva do templo dedicado ao semideus Amynos localizado nos arredores de  Atenas. Cerca de 350 AC, peça do  Museu de Atenas.

Na Roma clássica, Plutarco descreveu em seus escritos “A Vida Paralela” a primeira  exérese de varizes que foi  realizada por um cirurgião romano anônimo: “Foi ilustre a firmeza do General e Cônsul romano, Caius Marius, que nos anos de 105 AC, suportou sem anestesia,  em silêncio, as dores das incisões cauterizadas em ferro quente. Quando o cirurgião quis operar o outro lado, o cônsul negou-se, dizendo que o tratamento era pior que o mal”. 6,8
Pouco depois Aurelius Cornelius Celsius ( 53AC –7 DC) descreveu com detalhes a realização  de uma exérese de varizes. Ele fazia incisões escalonadas, cauterizava a veia e retirava a quantidade de vasos que era possível, de forma não muito diferente das excisões escalonadas nas cirurgias venosas hoje praticadas.10 (figura 2.6)

Figura 2.6: O Cirurgião Romano Aurelius Cornelius Celsus. Litografia de Vingneron, sem data

Galeno ( 130-200 DC) nascido em Pérgamo, na Ásia Menor, descreveu a extirpação de varizes entre duas ligaduras e assinala que a dilatação das varizes depende da quantidade de sangue que existe em seu interior. 9 Galeno foi médico de gladiadores e depois foi  chamado a servir o imperador romano Marcus Aurelius. A ele é atribuída a invenção da ligadura cirúrgica, sem a qual a cirurgia não teria se desenvolvido. Sua teoria da circulação permaneceu  aceita por 1400 anos: “O sangue proveniente do ventrículo direito vai passar ao ventrículo esquerdo através de finas porosidades do septo interventricular...”. Galeno descreveu  uma provável septicemia seguindo o fechamento de uma úlcera varicosa, talvez a origem de um mito existente, ainda hoje, entre a população menos esclarecida. 6,10,11,14 (figura 2.7 )

Figura 2.7: Retrato de Galeno.

A Escola de Alexandria foi  o maior centro de estudos médicos no mundo antigo, maior mesmo que Cós, terra natal de Hipócrates. Fundada por Alexandre, o Grande, e com suporte financeiro dos governantes,  desenvolveram-se  a biblioteca e o museu, que atraíram muitos pesquisadores e estudiosos, entre eles médicos de todo o  mundo.   Neste centro de excelência médica já se falava de ligaduras vasculares, descritas por Herófilos de Chalcedon  (280 DC) e  Erasístratos de Iulis  (250 DC).  No século VII Paulo Aegineta (607-690), aluno da escola de Alexandria,  descreveu em Bizâncio a ligadura da grande safena no terço superior da coxa. Ele comprimia a veia acima e abaixo com um torniquete e solicitava para  o paciente deambular. Quando a veia estava visível, marcava com uma tinta especial, e então, praticava sua excisão, ligando o côto proximal e distal,  deixando a incisão aberta para evitar infecção. Provavelmente, Paulo Aegineta foi o primeiro a praticar a ligadura da safena. 9,10,11 (figura 2.8)

Figura 2.8: Paulus Aegineta.  Autor Johannes Sambucus, 1574.

O primeiro a noticiar uma esclerose de varizes foi Hipócrates, que ao acompanhar  uma paciente com úlcera varicosa, observou que seguindo uma infecção e, provavelmente,  como conseqüência de  tromboflebite, ocorria a esclerose da veia varicosa. 6 Posteriormente, Celso, Galeno, Ambroise Paré e Gui de Chauliac empregaram, largamente, a cauterização para obter a esclerose de veias. 6,8,9
Em 1363, Gui de Chauliac  utilizou a contenção elástica e realizou o tratamento de varizes por extirpação e cauterização. 8,9 Gui de Chauliac, o médico de três papas, em seu célebre livro “La Grande Chirurgie”  discorreu longamente sobre varizes. Chauliac tratava a veia varicosa abrindo o vaso e cauterizando os ramos sangrantes. 10
No início do Renascimento, Era que mudou de forma tão importante  as artes,  a Medicina ainda não conhecia a circulação sanguínea, e persistiam as idéias de Galeno. Ainda se acreditava que o sangue, no coração, oscilava de um lado para outro através de poros interventriculares para produzir um pulso. As varizes e úlceras eram atribuídas à melancolia. Neste cenário, Ambroise Paré nasceu em 1517 e com seu pai aprendeu o ofício de barbeiro, que incluía tratar de úlceras e realizar sangrias. Foi a Paris onde aprendeu a anatomia e se tornou cirurgião militar.    Acabou cuidando  da aristocracia da época, não sem dificuldades de toda espécie, inclusive com riscos  para sua própria vida.  O então  célebre médico sofria as   ameaças de um  tirano que queria garantia nos resultados do tratamento  de uma doença crônica, de difícil controle, ainda nos dias de hoje.  Mas,  mesmo sob tais ameaças, Ambroise Paré tratou de Henrique II, o tirano,  acometido por uma úlcera de perna, utilizando curativos e contenção elástica. Paré se utilizava também  da cirurgia, realizando ligaduras da safena no terço médio da coxa.  9,10 Deve-se também a este honroso membro da classe  médica a opinião de que o aparecimento da úlcera de membro  se devia à doença varicosa. 15 (figura 2.9)
Foi quando a Medicina de Ambroise Paré tinha supremacia  na Europa, e seguramente sob sua influência,   que o rei  Henrique VIII, extinguiu a carreira de barbeiros-cirurgiões, para fundar o Colégio Real de Cirurgiões da Inglaterra.10

Figura 2.9: Ambroise Paré e um ferido na guerra. Água forte de E. Hamman, século XIX. Museu de Medicina de Bruxelas.

No Renascimento, os artistas procurando a perfeição na reprodução da figura humana, realizavam estudos anatômicos, muito mais com interesse na produção artística do que voltados para  pesquisas e ensino  na área médica. Entre eles Michelangelo e Leonardo Da Vinci, conseguiram pintar   detalhes do corpo humano, que associados à descoberta da perspectiva e do “chiaroscuro” representaram  o ponto mais importante  da história da arte. Leonardo  mostrava desenhos detalhados da Anatomia Vascular, demonstrando um interesse um pouco mais investigativo do que seus  contemporâneos, hoje, todos considerados e reverenciados como  mestres da pintura. De 190 desenhos anatômicos realizados pelo mestre florentino, 50 se referiam ao coração e vasos, mas embora tivessem a precisão artística que já revelava o Renascimento, a verdade  anatômica ainda mostrava um conhecimento apenas medieval da fisiologia  e morfologia da circulação, como observado em sua descrição dos órgãos e da circulação de uma mulher. 6 (figura 2.10a e 2.10b)
Albrecht Durer exprimia nas artes o conhecimento de anatomia,  mas foram os  desenhos de Jácomo Berengaio de Carpi que sugeriram uma nova Era,  mesmo apresentando sem a maestria artística do Renascimento e  com imprecisão  as veias safenas.  Berengaio de Carpi demonstrou  preocupação com a   ilustração de  um livro de anatomia, o primeiro a ser composto  com a recém inventada  imprensa,  marca dos  novos tempos que facilitava a   divulgação dos conhecimentos.  6,9 (figura 2.11)

Figura 2.10a e 2.10b:Auto retrato de 1507  e Desenho anatômico de 1513.  Por  Leonardo da Vinci.

André Vesalius foi sem dúvida o grande anatomista do século XVI, nascido na Bélgica. Publicou um tratado de anatomia intitulado “De Humani Corporis Fabrica”, ilustrado por Calcar, um aluno de Ticiano e com sua ajuda.(figura 2. 12 a)  O tratado, dividido em 8 livros, em seu tomo III, se dedicava às artérias e às veias.  Foi publicado por Francesco Franceschi. 6 (figura 2.12b)
Bartolommeo Eustachi  publicou em 1552 desenhos anatômicos onde estavam presentes descrições quase perfeitas do sistema ázigos e da veia cava. Embora em suas descrições do coração já  não se observasse os septos descritos por Galeno, ele não se opôs, claramente, à idéia clássica de circulação, ainda vigente. 6   (figura 2.13) 

Figura 2.11:Descrição anatômica da circulação venosa superficial. Desenho de Jácopo Berengaio da Carpi. Impresso por Hieronymum de Benedictis em 1521.
Figura 2.12a e 2.12b :a: André Vesalius e o "Estudo da Anatomia". Água forte do século XIX. Museu de Medicina de Bruxelas.   b : Ilustração do  livro de  Vesalius  “De Humani Corporis Fabrica” do século XVI. Desenho anatômico  por  Ticiano e  seu aluno Calcar, Século XVI.

Figura 2.13:Uma  Aula  de Anatomia de Bartolommeo Eustachi. Impresso em Roma em  1714 na Officina Typográphica  Francisci Gonzagae.

A viagem pela história do conhecimento do sistema vascular e das veias varicosas no mundo antigo não pode deixar de passar pela Medicina islâmica.  Na  extensa fase de poder político mouro no sul da  Espanha, os médicos islâmicos recuperaram  para a Europa medieval o conhecimento médico que foi perdido com o fim do Império Romano do Ocidente. Ao fim do império,  seguiu-se o  radicalismo religioso que acabou desencadeando  os mil anos de trevas da  idade média. A Medicina que  havia se iniciado na Mesopotâmia  e na civilização Egípcia  foi  desenvolvida na Era clássica  Grega e Romana.   Estes  conhecimentos acabaram reunidos  no maravilhoso centro de excelência acadêmica: a  Escola de Alexandria. Os médicos islâmicos foram os herdeiros dos  conhecimentos clássicos da Alexandria.  A nau do conhecimento continuava seu rumo,  quando os poderes políticos  mudavam, mas a ciência médica  era transmitida. Assim, a Medicina de Alexandria teve continuidade no  Império Romano do Oriente, na  civilização de Bizâncio. Constantinopla passou a ser a “nova Roma”. Os sábios bizantinos com os conhecimentos herdados da Era clássica fizeram a ponte  que transpôs o milênio de atraso  na Europa, propiciando o  Renascimento. Os médicos islâmicos foram estes instrumentos na Medicina.  Abou Ali Ibn Abdillah Ibn Sina publicou um tratado médico conhecido como Cânon de Medicina, que é uma revisão de todas as áreas da Medicina  e se tornou um médico famoso  no ocidente  conhecido como  Avicenas. Outro médico  árabe, Ibn an Nafis (1210-1288), escreveu  comentários  sobre o Cânon de Ibn Sina. Nestes escritos contrariou Galeno quanto à comunicação interventricular, afirmando que o sangue chegava ao ventrículo esquerdo pelos pulmões e não por comunicações interventriculares. O célebre médico medieval Maimônedes (1135-1204), nasceu em Córdoba, na Espanha,  então um centro cultural e de excelência médica, na Europa moura,  e seus escritos surpreendem  os médicos de hoje pela riqueza de detalhes e clareza de pensamento, com citações sobre todas as áreas da Medicina.  Assim também deve ser lembrado Albucasis (936-1013), famoso cirurgião, que descreveu uma cirurgia de retirada de varizes com fleboextrator e Haly Abbas (? –994), mostrando  com quase perfeição, o quadro clínico das veias varicosas. Neste período a Medicina começou a ser ensinada nos hospitais, onde os alunos examinavam os pacientes e consultavam os assistentes mais experientes, para que eles determinassem a melhor terapia.  6, 10, 14 (figuras 2.14, 2.15 e 2.16)  

Figura 2.14:Exemplar de  desenho da   Medicina islâmica representando a circulação. Autor, Mansur ibn Muhammad, 1488.

Figura 2.15:Moses  Maimonedes. Divisão de História da Medicina da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.

Figura 2.16:Avicenas. Divisão de História da Medicina da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.

Michel Servet (1511-1553) nascido na Espanha teve uma vida boêmia pela Europa, e por causa de um livro considerado herético pela inquisição, foi queimado junto de suas obras em 1553, em Gênova. Três exemplares de seu livro, entretanto se salvaram, e nos revelaram a primeira descrição por um europeu da circulação pulmonar. Talvez tivesse tido conhecimento na Espanha dos escritos dos  médicos islâmicos, e a ponte do conhecimento, novamente, se fazia. Depois  dele, Realdo Colombo, Andréa Cesalpino e Fabrice d’Aquapendente trataram do tema da circulação se aproximando-se da descrição definitiva, que seria oferecida  por  Willian Harvey,  aluno de Fabrice D’Aquapendente. Harvey publicou em Frankfurt, em 1615 a obra: “Exercitatio Anatômica De Motus Cordis et Sanguinis in Animabulus”, foi   o marco que separou a Medicina antiga da moderna.6 (figuras 2.17, 2.18 e 2.19)

Figura 2.17:Michel Servet. Divisão de História da Medicina da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.

Figura 2.18:Fabrice de D’Aquapendente. Divisão de História da Medicina da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.

Figura 2.19: Willian Harvey. Divisão de História da Medicina da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.

Em 1667, um médico alemão, Sigismund Elsholtz, utilizando um osso de ave biselado no papel de agulha, injetou uma infusão de plantas em uma veia varicosa adjacente a uma úlcera crônica. Para sua grande satisfação a úlcera cicatrizou.  Era um soldado, que teve sua lesão  tratada, provavelmente, por causa da esclerose  da veia nutridora pela ação do  esclerosante. Embora tenha atribuído a ação do medicamento  diretamente   na úlcera o efeito obtido, Elsholtz, passou à história por haver realizado a primeira escleroterapia. Anunciava-se  o nascimento de  uma técnica clássica,  que ocorreria duas centenas de anos depois, para ser  praticada, amplamente,   até os dias de hoje  e, se nos  apresentando  cada vez mais viva e estimulante. 6, 7 (figura 2.20)

Figura 2.20: Sigismund Elsholtz. Litografia, Alemanha. Divisão de História da Medicina da Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.