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Uma Breve História do Conhecimento das Varizes, da Escleroterapia  e da Crioescleroterapia.
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4-O Controle Estético da Doenças Venosas


O termo telangiectasia é cunhado a partir de tele, que significa distante, periférico, angio referente a vaso e ectasia que significa dilatação, portanto, dilatação do vaso distante, periférico. Foi utilizado, pela primeira vez, em 1807, por Von Graf: “Dilatações patológicas dos vasos de pequeno calibre mais periféricos. 36 A faixa etária que vai dos 30 a 50 anos, é a, mais freqüentemente, encontrada nas clínicas que realizam o tratamento das telangiectasias, mas pacientes de 15 a até 75 anos podem procurar cuidados por questões estéticas. O sexo feminino é o mais prevalente, mas homens, embora raramente, também procuram tratamento.88

 

1-O Início
2-A Cirurgia de Varizes até os Tempos Modernos
3-A História da Escleroterapia
4-O Controle Estético da Doenças Venosas
5-Novos Métodos - O Laser e a Crioescleroterapia
6-Uma Galeria Histórica
7-Texto em PDF
8-Bibliografia

Autor: Prof. Dr. Miguel Francischelli Neto

Mestre e Doutor em Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas
Chefe do Serviço e Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital de Ensino da ISCML
copyright do autor 2002 -2009
Proibido reproduções sem autorização


Podemos considerar o tratamento das telangiectasias por meios químicos (esclerosantes), por meios físicos(eletroterapia, Laser e luz intensa pulsada), por meio físico – químico (crioescleroterapia) e combinados (associação de métodos). (tabela 2.3)
No início a escleroterapia era praticada por clínicos como uma alternativa à cirurgia. Por um longo período foi abandonada. Posteriormente, passou a ser utilizada como um complemento à cirurgia e para tratamento das telangiectasias, embora, continue sendo utilizada para tratamento de vasos de grande calibre por algumas escolas, principalmente européias.10,21, 40
Muller, R. Descreveu, em 1966, uma técnica que ficou conhecida como “cirurgia de Muller”, que é a retirada de veias colaterais sob anestesia local. Entretanto, Muller utilizava a técnica para retirada de veias colaterais de maior calibre e não para veias reticulares. Aplicava  incisões de 1 a 3 mm, tinha acesso à veia varicosa através de um pinça mosquito. Não utilizava a agulha de crochê. 89 Em uma publicação posterior, de 1978, Muller, R. ainda não refere o uso de agulhas de crochê ou de microganchos.90
Ricci, S. ,em 1992, atribui a Muller, R. o uso de microganchos parecidos com agulhas de crochê.91 Técnica semelhante a descrita por Muller, R. era praticada no Brasil, rotineiramente, sem, no entanto haver sido publicada. Alguns atribuem a Tavares, J. a descrição do uso da agulha de crochê, considerado um simples e considerável avanço para minimizar as cicatrizes e melhorar resultados estéticos, entretanto, não temos estas referências publicadas, tratando-se apenas, de relatos referentes à comunicação pessoal.16   A primeira  publicação em que encontramos a referência à agulha de crochê é a de Kafejian, O. e Takayanagi, T. de 1976, que descreve com detalhes a introdução desta técnica, agora utilizada com ampla aceitação, e defendida pelos cirurgiões vasculares no Brasil.127
Francheschi, C. em 1988 propôs a técnica conhecida por CHIVA. do francês: “Cure hémodynamique de l’insuffisance veineuse ambulatoire”, a técnica baseada em determinar os exatos pontos de refluxo com ajuda do ultra-som, para então realizar um tratamento cirúrgico minimizado e conservador. Houve grande entusiasmo inicial, recebendo mais tarde críticas por causa de um número não desprezível de recidivas. 92
Miyake, H. descreveu o tratamento cirúrgico das telangiectasias quando associadas a uma via de drenagem com incompetência valvular. Propôs o termo minicirurgia de varizes para o tratamento cirúrgico destas telangiectasias. Utilizava a minicirurgia com anestesia local, em consultório, com a intenção de realizar a correção hemodinâmica do refluxo, que alimenta as telangiectasias. 5
Em 1989 , Francischelli, M. N. após conhecer o trabalho de Miyake, H. com minicirurgias de telangiectasias, ampliou a indicação da minicirurgia com anestesia local ambulatorial para maiores extensões de veias reticulares inestéticas, mesmo que não associadas a telangiectasias. Não indicava este tipo de correção, entretanto, para as varizes de maior calibre, conforme defendido na técnica descrita por Muller, R. Foi proposto o uso de solução anestésica diluída com lidocaína a 0,25%, o que permitia realizar múltiplas incisões, sem aumentar o risco de toxicidade ao anestésico. Com 10 ml de lidocaína a 2% diluída para 0,25%, é possível obter 80 ml de solução, que permitem 80 microincisões. Apresentou 53 casos de pacientes portadores de veias reticulares e pequenas varizes, operadas em consultório, utilizando a técnica de agulha de crochê.  Estas cirurgias, tinham a duração de uma hora e meia até cinco horas, com boa aceitação pelo paciente.93
Posteriormente, Muraco Neto, B. apresentou também bons resultados com o mesmo método.94
Stheling, A.P. em 1992, apresentou a técnica da agulha 40/12 para microincisões em cirurgias estéticas no Brasil. 95 A técnica também foi utilizado na mesma época por Ricci. S. 91 Em  1993, Ivo, C. divulga e amplia o uso desta técnica que recebeu rápida aceitação em todo o país.96
Em 1994, Ivo, C. adiciona à solução anestésica diluída o tamponamento com bicarbonato de sódio, o que reduz a dor da anestesia local.97
Em 1993, Luccas, G.C. descreve a fleboextração parcial proximal da veia safena interna no tratamento das varizes primárias dos membros inferiores, visando a preservação da safena para eventual uso como substituto arterial.58
Em 2001 Navarro, L. descreve o uso de um Laser de diodo de 810 nm com uma fibra ótica de 400 a 750 mícrons de diâmetro que passa a ser utilizado ainda experimentalmente, com resultados apenas preliminares, para destruição da veia safena em seu leito, sem fleboextração. Em 40 pacientes houve uma taxa de oclusão da veia safena magna de 100%,  sem complicações importantes.98
A escola européia pratica a escleroterapia para tratamento das  telangiectasias e das veias de maior calibre, enquanto a escola brasileira, com variações, prefere a minicirurgia, com anestesia local, para o tratamento das veias reticulares e de pequeno calibre; a cirurgia, em ambiente hospitalar, com anestesia tipo bloqueio, para a cirurgia das safenas e das colaterais e reserva a escleroterapia, principalmente, para o tratamento das telangiectasias simples. Para as telangiectasias combinadas é preconizada a associação da escleroterapia com o tratamento da veia associada com minicirurgia sob anestesia local. Eventualmente, veias reticulares e veias residuais, após tratamento cirúrgico, são tratadas com escleroterapia. A escola americana realiza cirurgias e escleroterapia química para veias de maior calibre e escleroterapia química, e principalmente Laser, para telangiectasias.18,21,93, 99,100,101
Em 1941, o esclerosante mais utilizado era o oleato de monoetanolamina e o morruato de sódio. O oleato de monoetanolamina, introduzido nos EUA por Biegeleisen, H. não foi muito utilizado no início, havendo mesmo, posteriormente, uma utilização limitada, em sua forma pura. 10
Orbach, E.J. propôs o uso de espumas esclerosantes já em 1944, procurando com as bolhas de ar manter um maior tempo de contato do esclerosante com a parede do vaso. Novas técnicas de obtenção de espuma são apresentadas hoje, rotuladas como “air block”. 102 Associa-se a ação química do esclerosante com a propriedade física das bolhas de aumentar o tempo de contato.
Medeiros, A. refere bons resultados com a associação de oleato de monoetanolamina e glicose. Utilizou diferentes diluições e a esclerose química por esta solução é praticada ainda hoje, e defendida por muitos cirurgiões vasculares e angiologistas brasileiros. 103
Atualmente, são utilizados a glicerina cromada, o polidocanol, o tetradecil sulfato de sódio, o morruato de sódio, a dextrose associada ao cloreto de sódio, a solução salina hipertônica, a glicose hipertônica e a associação de glicose 50% com oleato de monoetanolamina. Ainda são descritos na Europa o uso dos antigos esclerosantes, salicilato de sódio e soluções iodadas. Existem variações, principalmente, por causa da legislação em saúde que não aprova os mesmos esclerosantes em todos os países.5, 69, 70, 71, 104
Na tabela 2.3 encontramos uma classificação dos agentes esclerosantes, modificada, atualmente utilizados, segundo seu mecanismo de ação. 4, 22,40,45, 52,69,70, 71, 99,116
Miyake, H. afirma que a glicose a 50% e a 75% são suficientes para atender todos os casos com indicação para tratamento com injeções esclerosantes, embora cite a associação de oleato de monoetanolamina e glicose 50% na proporção de 4:1 e o polidocanol a 0,5%, como opções. 5
Embora a glicose a 75% seja recomendada por seus efeitos favoráveis, principalmente menor risco de ulceração e ausência de quadros alérgicos associados a seu uso,  é descrito maior dor seguindo a aplicação. Também é referida uma certa dificuldade de injeção pela viscosidade do produto. 70



Agentes de Escleroterapia

Escleroterapia química
Agentes osmóticos
Produzem desidratação endotelial por gradiente osmótico.

Solução salina hipertônica ( Cloreto de Sódio 23,4%  )

Glicose (solução 50%, 66%,75%)

Solução salina hipertônica e Dextrose  ( Dextrose 250 mg/ml, Cloreto de Sódio 100 mg/ml, Fenetil álcool 8 mg/ml )
Salicilato de sódio  ( solução   20%, 30%, 40%)

Agentes detergentes

Produzem lesão endotelial por ação nos lipídios da membrana celular.

Oxipoliethoxidodecan  (Polidocanol )

Oleato de monoetanolamina (Ethamolin)
Morruato de Sódio
Tetradecil Sulfato de Sódio (Sotradecol)

Agentes Irritantes

Lesão tóxica na célula endotelial.
Glicerina Cromada ( 72%)

Soluções iodadas 

Técnicas de “air block”

Associação de esclerosantes

Glicose 50% e oleato de monoetanolamina  2%
Salicilato de Sódio 6% e Glicerina 26%
Glicose 66% (1/3)  e Polidocanol 0,5% (1/3) e Água destilada (1/3)

Escleroterapia Química e Física
Crioescleroterapia

Escleroterapia Física
Laser
Luz Intensa Pulsada
Eletroterapia Dérmica
Eletroterapia Subdérmica

Tabela 2.3: Principais agentes no  tratamento escleroterápico, modificado, baseado em vários autores. 4, 22,40,45, 52,69,70, 71, 99,116,124

 

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